La amalgama dental es una aleación metálica de uso odontológico obtenida al mezclar mercurio elemental líquido con otros metales (principalmente plata, estaño, cobre y a veces zinc) para formar un material sólido que rellena cavidades causadas por caries. Comúnmente conocida como “empaste de plata” por su apariencia, la amalgama contiene aproximadamente un 50% de mercurio en peso combinado con partículas pulverizadas de aleación de plata-estaño-cobre, lo que le permite fraguar dentro del diente y restaurar su forma y función. Se trata de un material restaurador directo utilizado en odontología desde hace más de siglo y medio debido a su resistencia y durabilidad; de hecho, ha sido la opción de elección durante gran parte de la odontología moderna, empleada por más de 150 años en cientos de millones de pacientes para tratar la caries dental.  Introducida en el siglo XIX, la amalgama destacó por su bajo costo, facilidad de uso, alta resistencia mecánica y larga vida útil, lo que la consolidó como el material restaurador predominante en odontología durante décadas.

Históricamente, las obturaciones de amalgama contribuyeron de forma decisiva a la odontología restauradora al permitir reconstruir dientes posteriores dañados por caries de manera funcional y duradera. En la actualidad, sin embargo, el uso de la amalgama dental ha disminuido de forma notable, desplazado en muchos casos por materiales estéticos del color del diente (como las resinas compuestas) y por preocupaciones relacionadas con la presencia de mercurio. A pesar de esta tendencia, la amalgama sigue considerándose útil en determinados contextos clínicos por sus cualidades técnicas –por ejemplo, su tolerancia a la humedad y su extraordinaria longevidad– y su historial de eficacia comprobada en restauraciones extensas. En suma, la amalgama dental ha desempeñado un papel fundamental en la odontología restauradora y, aunque hoy ocupa un lugar más limitado que antaño, permanece vigente como material de referencia en situaciones específicas que requieren alta resistencia y confiabilidad a largo plazo.

Componentes y características principales

Composición metálica: La amalgama tradicional se compone de mercurio en estado líquido (~50% en peso) mezclado con una aleación en polvo pre-dosificada que típicamente incluye plata, estaño, cobre y pequeñas cantidades de otros metales. En las formulaciones clásicas de amalgama (llamadas de bajo contenido en cobre, utilizadas hasta finales del siglo XX), la aleación presentaba aproximadamente un 65% de plata, 25–30% de estaño, 5–8% de cobre y trazas de zinc u otros metales. Posteriormente, a partir de la década de 1970 se introdujeron las amalgamas de alto contenido en cobre, modificando la composición para aumentar el cobre hasta cerca del 12–30% y ajustar la proporción de plata (~40%) y estaño (~30%). Este cambio metalúrgico tuvo un efecto significativo: eliminó casi por completo la fase denominada gamma-2 (compuesto intermetálico de estaño-mercurio responsable de la corrosión y fragilidad en las amalgamas antiguas), lo que mejoró la resistencia a la corrosión y las propiedades mecánicas del material. De igual modo, muchas aleaciones modernas son libres de zinc o contienen solo trazas de este metal, ya que el contacto del zinc con la humedad durante la manipulación puede causar una expansión retardada no deseada de la obturación. Tras la mezcla (trituración) del mercurio con la aleación y el fraguado subsiguiente, aproximadamente la mitad del mercurio añadido reacciona químicamente formando compuestos estables, mientras que el resto queda físicamente retenido e integrado en la masa sólida final. El resultado es una estructura metálica heterogénea compuesta por partículas de aleación sin disolver y nuevos productos intermetálicos que constituyen la matriz del empaste.

Propiedades físico-químicas: La amalgama fresca se presenta como una pasta maleable de color plateado-gris que endurece progresivamente tras su colocación. A diferencia de las resinas compuestas (que polimerizan mediante reacciones orgánicas), la amalgama solidifica por cristalización metálica sin apenas generar calor, alcanzando su dureza máxima varias horas después de insertada. Durante los primeros minutos, el material permanece moldeable, pero conforme el mercurio reacciona con los componentes de la aleación se forman fases cristalinas que van rigidizando la mezcla. En las amalgamas con bajo cobre aparecen principalmente la fase gamma-1 (Ag_2Hg_3, un compuesto plata-mercurio que conforma la matriz resistente) y la fase gamma-2 (Sn_7-8Hg, un compuesto estaño-mercurio más blando y menos deseable), junto con partículas de aleación de plata-estaño que no llegan a reaccionar completamente. En las amalgamas de alto cobre, en cambio, el cobre añadido reacciona preferentemente con el estaño formando compuestos de cobre-estaño (p. ej. Cu_6Sn_5, denominados fase eta’), lo cual consume el estaño libre e impide la formación de la deleterea fase gamma-2 de Sn-Hg. Gracias a ello, las amalgamas modernas exhiben una estructura final compuesta por una matriz de cristales Ag-Hg (gamma-1) y Cu-Sn (eta, en las de alto Cu), con partículas remanentes de Ag-Sn incrustadas, y prácticamente sin fase Sn-Hg libre, lo que mejora su estabilidad a largo plazo. Una vez fraguada, la amalgama es esencialmente un material metálico rígido de alta resistencia a la compresión (del orden de 300–450 MPa, comparable o incluso superior a la de otros materiales dentales directos) pero con resistencia menor a la tracción y a la flexión. Presenta un leve cambio dimensional posterior al fraguado (expansión del ~0,1% en las primeras horas) debido a la cristalización interna, lo cual favorece en parte el sellado marginal ya que el empaste tiende a ocluir microscopicamente la interfase con el diente. Esta capacidad de formar un sello hermético es una ventaja clínicamente apreciada: la amalgama bien condensada puede ayudar a prevenir la microfiltración de bacterias en los bordes de la restauración, reduciendo el riesgo de caries recurrente adyacente. Por otro lado, la amalgama tiene alta dureza y excelente resistencia al desgaste, cualidades necesarias para soportar las fuertes cargas masticatorias en molares y premolares sin deformarse. Sin embargo, su apariencia plateada y opaca la hace poco estética frente a materiales del color del diente. Además, al ser un buen conductor térmico, puede transmitir cambios de temperatura a la dentina y pulpa subyacentes; por ello, en cavidades profundas suele indicarse colocar una base aislante (por ejemplo de cemento de ionómero de vidrio o hidróxido de calcio) para proteger el tejido pulpar del choque térmico.

Características mecánicas y biocompatibilidad: Bajo cargas prolongadas en boca, la amalgama puede experimentar fluencia o creep, es decir, una deformación plástica lenta que a lo largo de meses o años puede provocar una ligera extrusión del material fuera de los límites cavitarios, formando rebordes sobresalientes en los márgenes de la obturación. Este fenómeno se acentúa en amalgamas de formulación antigua con abundante fase gamma-2, ya que dicho componente (Sn-Hg) es el más propenso a la deformación; en cambio, las amalgamas de alto cobre muestran menor creep y mejor integridad marginal precisamente por la virtual eliminación de la fase Sn-Hg débil. Asimismo, la amalgama es un material multifásico sometido a corrosión electroquímica en el ambiente oral: la saliva actúa como electrolito y pueden generarse micro-pares galvánicos entre las distintas fases internas. En ese proceso, la fase gamma-2 (si está presente) tiende a actuar como ánodo sacrificable que se corroe primero, liberando subproductos de corrosión (óxidos y sales metálicas) e incluso pequeñas cantidades de mercurio. Paradójicamente, esta corrosión superficial inicial suele tener un efecto beneficioso de auto-sellado: los compuestos de corrosión pueden obturar los microespacios entre la amalgama y la estructura dentaria, reduciendo la filtración marginal con el tiempo. Sin embargo, una corrosión excesiva (por ejemplo en amalgamas antiguas con alto contenido de estaño) puede debilitar la restauración, manchar de oscuro los tejidos dentales adyacentes e incluso liberar más mercurio, por lo que se considera un factor indeseable a largo plazo.

En términos de biocompatibilidad, la amalgama dental es considerada mayormente bioinerte a nivel local: no provoca inflamación significativa ni daño pulpar cuando se coloca adecuadamente, más allá de una leve irritación transitoria de la pulpa en cavidades muy profundas si no se emplea una base protectora. La gran mayoría de pacientes toleran bien este material en boca. Solo un porcentaje ínfimo de la población (<1%) presenta hipersensibilidad o reacción alérgica local a componentes de la amalgama (por ejemplo, lesiones de tipo liquenoide en la mucosa junto a empastes metálicos), las cuales remiten al retirar o reemplazar dichas restauraciones. En cuanto a la biocompatibilidad sistémica, véanse con más detalle los apartados siguientes, pero numerosos estudios clínicos y epidemiológicos han encontrado que en condiciones normales las pequeñas exposiciones crónicas al mercurio de las amalgamas se sitúan muy por debajo de los umbrales conocidos para efectos adversos, respaldando la seguridad de la amalgama en la gran mayoría de individuos. De hecho, la extensa trayectoria de uso clínico exitoso de este material avala su durabilidad: las obturaciones de amalgama suelen tener una vida útil mayor que las de resina compuesta en cavidades amplias, con tasas más bajas de fracaso (fracturas, filtraciones o caries recurrente) a largo plazo. Estudios controlados han mostrado, por ejemplo, que en niños las restauraciones de amalgama requerían menos reemplazos que las de composites equivalentes después de varios años de seguimiento. No obstante, en cavidades pequeñas donde es posible conservar más estructura dental sana, o en zonas altamente estéticas del frente anterior, suelen preferirse materiales alternativos como resinas y cerámicas, dado que la amalgama requiere una preparación más agresiva (retención mecánica) y su color metálico resulta desfavorable en esos casos.

Principios biológicos y científicos fundamentales

Reacción química de amalgamación: El proceso de fraguado de la amalgama es el resultado de una serie de reacciones de disolución y precipitación cristalina entre el mercurio y los metales de la aleación. Al triturar el mercurio líquido con el polvo de plata-estaño-cobre, este disuelve la capa superficial de las partículas de aleación y forma nuevos compuestos intermetálicos que cristalizan progresivamente, endureciendo la mezcla. Durante los primeros minutos tras la mezcla, la pasta permanece plástica y el operador puede condensarla y darle forma; luego inicia su endurecimiento auto-curado por crecimiento de cristales en la matriz metálica. En las amalgamas convencionales (baja concentración de Cu) se forman principalmente cristales de Ag₂Hg₃ (fase gamma-1, que constituye la matriz resistente principal) y de Sn₇₋₈Hg (fase gamma-2, más blanda y propensa a corrosión), quedando también partículas originales Ag₃Sn sin reaccionar (fase gamma) embebidas en la matriz. En cambio, en las amalgamas de alto cobre el cobre reacciona preferentemente con el estaño libre generando compuestos Cu-Sn (como Cu₆Sn₅, fase eta’), consumiendo el estaño disponible e impidiendo la formación de la fase gamma-2 de estaño-mercurio. De este modo, el producto final en las amalgamas con alto Cu consiste en una matriz metálica compleja en la que coexisten cristales de plata-mercurio (Ag-Hg, fase gamma-1) y de cobre-estaño (fase eta), junto con partículas remanentes de la aleación original (Ag-Sn) no disueltas completamente. Dichos componentes quedan ligados por regiones donde el mercurio sobrante termina de solidificar. Esta estructura tipo metal-matriz le confiere a la amalgama su rigidez característica y relativa estabilidad dimensional. Aproximadamente la mitad del mercurio incorporado llega a reaccionar químicamente para formar las fases cristalinas mencionadas, mientras que el resto queda atrapado físicamente en la red metálica (a menudo en forma de pequeños glóbulos aislados); una vez endurecido el material, ese mercurio no se encuentra libre ni móvil dentro de la obturación.

Liberación de mercurio y biodisponibilidad: Debido a que el mercurio elemental es volátil a temperatura ambiente, las restauraciones de amalgama emiten trazas de vapor de mercurio continuamente mientras permanecen en la boca. La cantidad liberada es muy baja en condiciones estáticas, y tiende a aumentar transitoriamente durante ciertas actividades como la masticación vigorosa, el cepillado dental o el rechinar de dientes (bruxismo), puesto que la fricción y el calor superficial favorecen una mayor volatilización momentánea. Adicionalmente, los procesos de corrosión pueden ir liberando pequeñas cantidades de iones metálicos (incluyendo mercurio, plata, cobre y estaño) hacia la saliva con el paso del tiempo. Se estima que un individuo con varias amalgamas en boca puede absorber en promedio entre ~2 a 17 microgramos de mercurio por día debido a sus empastes, según mediciones intraorales en condiciones habituales. Esta contribución representa solo una fracción mínima del mercurio total contenido en la amalgama (cada empaste suele contener del orden de 120–570 mg de Hg metálico en su totalidad). En efecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que, si bien las amalgamas dentales constituyen una de las principales fuentes de exposición al mercurio en la población general, por lo general dicha exposición ocurre a niveles muy bajos y lejos de los umbrales de toxicidad conocidos. Estudios clínicos, toxicológicos y epidemiológicos a largo plazo no han encontrado evidencia concluyente de que las pequeñas dosis crónicas de mercurio liberadas por amalgamas tengan efectos adversos sistémicos en personas sanas. El mercurio elemental liberado por los empastes puede ser inhalado y absorbido en los pulmones en proporciones mínimas; una vez en la circulación, se oxida rápidamente a mercurio inorgánico divalente (Hg^2+) que tiende a acumularse principalmente en los riñones y, en menor medida, en el tejido cerebral. A diferencia del metilmercurio orgánico (la forma presente en algunos pescados, que se absorbe eficientemente y cruza con facilidad barreras biológicas), el mercurio elemental/inorgánico liberado por las amalgamas tiene menor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica y la placenta, y su eliminación del organismo ocurre principalmente por vía renal (excreción urinaria). En concordancia con estos hallazgos, no se ha observado un aumento en la incidencia de enfermedades neurológicas, renales o inmunológicas atribuible a la exposición crónica al mercurio de amalgamas en la población general.

Efectos inmunológicos y toxicidad potencial: Como se mencionó, localmente la amalgama es bien tolerada por los tejidos dentarios: no causa daño pulpar significativo ni inflamación crónica en la dentina adyacente cuando la técnica es apropiada. En casos de restauraciones muy profundas sin protección de base, puede observarse inicialmente una ligera respuesta inflamatoria reversible de la pulpa (una pulpitits leve) debido tanto a la cercanía del procedimiento como a la conductividad térmica del metal, pero normalmente la pulpa se recupera y forma dentina de reparación sin mayores consecuencias. En raras ocasiones, individuos sensibilizados pueden desarrollar una respuesta inmunológica frente a componentes de la amalgama: por ejemplo, reacciones de tipo alérgico de contacto o lesiones lichenoides orales en la mucosa en contacto con la obturación metálica. Estas manifestaciones de hipersensibilidad son extraordinariamente infrecuentes y suelen remitir una vez que la amalgama es removida y sustituida por otro material restaurador, confirmando la naturaleza inmunológica localizada de la reacción.

Bajo condiciones normales de uso, la toxicidad sistémica del mercurio liberado por las amalgamas es muy baja. La cantidad de mercurio absorbida diariamente por un paciente con obturaciones de amalgama típicamente se encuentra por debajo de los niveles que producen daño en humanos. Diversas investigaciones han concluido que los empastes de amalgama son seguros para la gran mayoría de las personas, sin asociación con enfermedades sistémicas discernibles. En 2019, por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) revisó más de 100 estudios sobre la exposición al mercurio dental y concluyó que las pequeñas cantidades provenientes de empastes de amalgama no implican riesgo apreciable para la salud general de la población. Del mismo modo, entidades profesionales como la Asociación Dental Americana y la Federación Dental Internacional han respaldado que la amalgama es un material efectivo y seguro para la mayoría de pacientes. No obstante, existe consenso en que ciertos grupos de pacientes vulnerables podrían ser más susceptibles a cualquier exposición al mercurio, incluso a bajas dosis. En particular, se recomienda precaución especial en mujeres embarazadas (por la sensibilidad del feto en desarrollo), madres lactantes, niños pequeños, pacientes con enfermedades neurológicas en desarrollo o con función renal comprometida, y personas con alergia conocida al mercurio u otros metales de la amalgama. Por ejemplo, la FDA de EE.UU. aconseja evitar, en la medida de lo posible, la colocación de nuevas amalgamas en estos grupos de alto riesgo y optar por materiales alternativos libres de mercurio cuando existan opciones adecuadas. De forma similar, la Unión Europea desde 2018 prohíbe el uso deliberado de empastes de amalgama en niños menores de 15 años, mujeres embarazadas y madres en período de lactancia, salvo que el dentista considere que es estrictamente necesario por razones médicas. Es importante resaltar, sin embargo, que no se recomienda la remoción preventiva de empastes de amalgama intactos en pacientes embarazadas o en cualquier individuo asintomático con el único fin de “eliminar el mercurio”, ya que el procedimiento de retirada puede liberar una dosis aguda mucho mayor de vapor de mercurio que la mantenida por el empaste en boca. Las agencias regulatorias y asociaciones odontológicas enfatizan que, si una amalgama está en buen estado y no hay indicación clínica para reemplazarla, es preferible dejarla en su lugar para evitar exposiciones innecesarias. En caso de requerirse la extracción de una amalgama deteriorada, se deben seguir protocolos de seguridad (aislamiento con dique, succión de alta potencia, enfriamiento con agua, etc.) para minimizar la inhalación de mercurio por parte del paciente y del personal dental, y gestionar correctamente los residuos generados (ver sección siguiente).

Procedimientos clínicos asociados

Indicaciones clínicas: La amalgama dental se utiliza principalmente en restauraciones de dientes posteriores (molares y premolares) que presentan caries extensas, cavidades amplias o requieren soportar altas fuerzas masticatorias, situaciones en las que se busca máxima resistencia y longevidad del material. Tradicionalmente, la amalgama fue el material de elección para obturar lesiones de Clase I (superficies oclusales) y Clase II (cavidades proximales en posteriores) según Black, debido a su capacidad de reconstruir la anatomía oclusal y resistir el desgaste en estas zonas de alto esfuerzo. En la actualidad, su indicación se ha acotado tanto por razones estéticas como por lineamientos de salud: no suele emplearse en dientes anteriores o zonas visibles de la sonrisa, donde se prefieren resinas compuestas del color del diente, ni en pacientes pediátricos o gestantes debido a las restricciones mencionadas sobre el mercurio. No obstante, la amalgama sigue siendo valiosa en ciertos casos específicos, por ejemplo cuando se anticipa dificultad para mantener el campo operatorio seco: en cavidades subgingivales o en pacientes con pobre control de saliva, las resinas adhesivas podrían fallar por contaminación húmeda mientras que la amalgama es más tolerante a la humedad durante su colocación y fragua igualmente. También puede considerarse en pacientes con caries recurrente muy activa o con higiene oral deficiente, ya que la amalgama no requiere técnicas adhesivas sensibles y sus iones metálicos liberados podrían tener cierto efecto bacteriostático local inhibiendo la proliferación de microorganismos cariogénicos. En cualquier caso, la decisión de usar amalgama hoy día implica evaluar cuidadosamente las alternativas: el odontólogo explica al paciente los pros y contras (excelente durabilidad frente a menor estética, contenido de mercurio, etc.) y obtiene su consentimiento informado, especialmente dado que muchos pacientes actualmente preguntan por opciones libres de mercurio o de mejor apariencia estética. Asimismo, se individualiza la indicación considerando el estado de salud del paciente y las recomendaciones vigentes (por ejemplo, evitando amalgamas en mujeres embarazadas o niños salvo necesidad absoluta, siguiendo la normativa). En situaciones donde la amalgama no esté indicada o resulte poco conveniente –tales como cavidades pequeñas donde es factible preservar más estructura con técnicas adhesivas, restauraciones en sectores altamente visibles, o pacientes que rechazan el uso de metales– se optará por materiales alternativos como las resinas compuestas, los cementos de ionómero de vidrio reforzado u otras opciones estéticas y libres de mercurio (véase sección siguiente).

Técnica de aislamiento y preparación: Para colocar una obturación de amalgama con éxito es fundamental lograr un buen aislamiento del diente a restaurar. Si bien la amalgama no requiere un entorno completamente seco (a diferencia de los materiales adhesivos que pierden eficacia con la humedad), la presencia de saliva puede dificultar la compactación del material e incrementar el riesgo de problemas en ciertas aleaciones que contienen zinc (el zinc en contacto con humedad durante la reacción puede causar una expansión retardada indeseada). Por ello, se recomienda idealmente el uso del dique de goma para aislar el campo operatorio; de no ser posible, se emplean métodos de aislamiento relativo como rollos de algodón y succión de alto volumen para mantener la zona lo más seca posible. Bajo anestesia local (si la lesión es profunda o el procedimiento puede resultar molesto), se realiza la preparación cavitaria removiendo todo el tejido cariado con instrumentos rotatorios (fresas) o manuales (curetas) y dando a la cavidad una forma geométrica definida con paredes lisas y ángulos bien delimitados. A diferencia de las restauraciones con resina, en las cuales la retención se logra principalmente mediante adhesión química, en las cavidades para amalgama se debe asegurar una retención mecánica adecuada: por ello se diseñan cavidades ligeramente convergentes hacia oclusal (la entrada de la cavidad es un poco más estrecha que el fondo) y con “puntos de anclaje” internos o socavados que impidan la expulsión de la obturación una vez fraguada. Si la destrucción del diente es muy amplia (por ejemplo, cuando falta una cúspide completa), el dentista puede agregar elementos retentivos auxiliares como pequeñas preparaciones accesorias (fosetas retentivas) o insertar pernos dentinarios (pins metálicos atornillados en la dentina) para ayudar a anclar la masa de amalgama dentro de la cavidad. Antes de colocar el material, es común proteger la dentina profunda y la pulpa subyacente: se aplica un forro cavitario en el fondo (p. ej. una base de hidróxido de calcio u otro material biocompatible) si el espesor de dentina remanente es muy delgado, con el fin de aislar la pulpa del contacto con el mercurio fresco y de los cambios térmicos posteriores. Adicionalmente, muchos clínicos emplean un barniz sellador (como barniz de copal) recubriendo las paredes dentinarias, lo cual reduce la microfiltración inicial de fluidos mientras la amalgama termina de fraguar y comienza su fase de corrosión autoprotectora.

Mezcla (trituración) y colocación del material: La amalgama dental comercial hoy día se presenta en cápsulas selladas pre-dosificadas, que contienen la cantidad exacta de polvo de aleación separada del mercurio por una membrana interna. En el momento de uso, la cápsula se “activa” rompiendo la barrera que separa el mercurio, y seguidamente se coloca en un dispositivo amalgamador mecánico que la agita a alta velocidad durante unos segundos. Esta vigorosa mezcla mecánica une el mercurio con las partículas metálicas e inicia la reacción de amalgamación. El resultado al abrir la cápsula es una pasta metálica brillante y plástica conocida como amalgama fresca, lista para colocarse. El operador recoge porciones de amalgama con un porta-amalgamas y las va introduciendo en la cavidad preparada. Es crucial verificar la consistencia de la mezcla: si la amalgama aparece demasiado seca, quebradiza y granulosa (indicio de subtrituración) o por el contrario excesivamente líquida y brillante (sobretrituración), no alcanzará las propiedades óptimas y conviene descartarla y preparar una nueva cápsula. Con una amalgama adecuadamente mezclada (cohesiva pero maleable), se procede a rellenar la cavidad en incrementos: se introduce una pequeña porción y luego otra, en sucesión, en lugar de todo el volumen de una vez.

Condensación y tallado: A medida que se colocan las porciones de amalgama dentro de la cavidad, el odontólogo utiliza condensadores manuales de distintos tamaños para compactar firmemente el material contra las paredes y el piso de la cavidad. Una condensación vigorosa y sistemática es crítica para obtener una restauración densa y durable: compactar elimina posibles burbujas de aire internas, asegura que la amalgama fluya hacia todos los rincones de la preparación y además expulsa el exceso de mercurio hacia la superficie de la masa, desde donde luego será retirado. Se suele sobreobturar ligeramente la cavidad (es decir, llenar un poco por encima del nivel de la estructura dental), de modo que sobre la superficie quede material extra que luego será eliminado en el tallado. Antes de que la amalgama comience a endurecer por completo, se lleva a cabo el tallado anatómico: con instrumental cortante (legras, cuchillas o bruñidores) se moldea la superficie excedente de amalgama para recrear la anatomía original del diente (surcos, fosas, cúspides) y recortar el material sobrante en los bordes, logrando una adaptación suave con el contorno dental. En restauraciones clase II (que involucran una pared proximal), se habrá colocado previamente una matriz metálica alrededor del diente y una cuña de madera interproximal; durante la condensación, la matriz contiene la amalgama dándole forma a la pared faltante y restaurando el punto de contacto con el diente vecino. Inmediatamente después de condensar, se retira la cuña y la banda matriz, y se procede a tallar la superficie proximal y oclusal antes de que el material pierda plasticidad. Todo el proceso de tallado debe completarse en los primeros minutos, mientras la amalgama aún tiene una consistencia maleable pero ofreciendo ya cierta resistencia (es decir, está iniciando su fraguado, lo que permite cortar con precisión sin que el material se desmorone).

Endurecimiento y pulido: La amalgama comienza a endurecer de forma notable unos 5–10 minutos después de colocada, momento en el cual ya es posible remover el dique de goma y verificar la oclusión (mordida) del paciente con papel articular, ajustando puntos altos si los hubiera. No obstante, el fraguado completo del material toma varias horas. Se instruye al paciente que evite masticar alimentos duros o ejercer fuerzas intensas sobre esa restauración durante las primeras ~24 horas, para permitir que alcance su máxima resistencia sin sufrir deformaciones iniciales. Tradicionalmente, se programaba una segunda cita al día siguiente (o dentro de la misma semana) para realizar el pulido final de la amalgama ya endurecida. El pulido consiste en alisar y abrillantar la superficie del empaste usando fresas y copas abrasivas de grano fino, eliminando asperezas o rugosidades microscópicas. Esto es altamente recomendado ya que reduce la acumulación de placa bacteriana y la susceptibilidad a la corrosión superficial, prolongando la vida de la restauración. En las amalgamas de alto contenido en cobre, cuyo fraguado es más rápido, algunos clínicos realizan un pre-pulido inmediato en la misma sesión al concluir el tallado inicial; aun así, suele aconsejarse un pulido diferido tras 24 horas para lograr la máxima dureza y densificación superficial del material.

Remoción segura de amalgamas: Cuando una restauración de amalgama debe ser reemplazada (ya sea por recurrencia de caries, fractura del empaste, requerimientos protésicos o razones estéticas), el procedimiento de retirada debe realizarse con precauciones especiales para proteger tanto al paciente como al equipo odontológico de la exposición al mercurio liberado. Se recomienda colocar el dique de goma para aislar el diente y evitar la ingestión de fragmentos, utilizar succión de alta potencia junto a la pieza de mano, y cortar la amalgama preferiblemente fragmentándola en pedazos grandes en lugar de desgastarla completamente a polvo –por ejemplo, seccionando la restauración en varios trozos y extrayéndolos–, ya que así se libera menos cantidad de partículas y vapor. Además, se emplea enfriamiento abundante con agua durante el fresado para minimizar la elevación de temperatura y la volatilización de mercurio. Tanto el paciente como el operador deben usar mascarillas o barreras apropiadas (el personal idealmente con filtro especial para vapores de mercurio) y asegurarse de que el ambiente esté bien ventilado. Los restos de amalgama removidos (polvo, fragmentos) se recolectan en contenedores designados para residuos mercuriales; está prohibido desechar estos residuos en el desagüe o en la basura común, dado el riesgo ambiental. De hecho, en muchos países es obligatorio que las clínicas dentales cuenten con separadores de amalgama instalados en sus sistemas de evacuación, dispositivos que filtran las partículas de amalgama del agua residual para evitar que el mercurio alcance el medio ambiente. Tras la eliminación completa de la amalgama, la cavidad resultante se restaurará con el material indicado según el caso (a menudo se prefiere una resina compuesta si las condiciones de humedad y extensión lo permiten, u otra amalgama nueva en situaciones puntuales donde siga estando indicada). Es importante reiterar al paciente que no se aconseja retirar empastes metálicos en buen estado sin motivo clínico, ya que semejante práctica conlleva más riesgos que beneficios: las asociaciones odontológicas internacionales desalientan la “extracción profiláctica” de amalgamas únicamente por preocupación por el mercurio, puesto que la liberación aguda durante la remoción puede exceder la exposición crónica que supone dejar el empaste intacto. Solo deben reemplazarse las amalgamas cuando exista una justificación clínica (caries recurrente, defectos marginales, fracturas, patología pulpar, requerimientos protésicos o indicaciones médicas específicas).

Avances e innovaciones actuales

Regulaciones y consideraciones ambientales: En años recientes, la amalgama dental ha estado en el centro de debates sanitarios y regulatorios debido a la toxicidad del mercurio y su impacto ambiental. Diversos países y organismos internacionales han implementado medidas para reducir o eliminar gradualmente el uso de amalgamas. Por ejemplo, naciones escandinavas como Suecia, Noruega y Dinamarca prohibieron completamente las amalgamas dentales desde 2008, sustituyéndolas por materiales alternativos en todos los tratamientos. En la Unión Europea, el Reglamento 2017/852 sobre el mercurio estableció, entre otras disposiciones, la prohibición desde julio de 2018 de colocar nuevas amalgamas en pacientes pediátricos (<15 años) y en mujeres embarazadas o en lactancia, salvo estricta necesidad médica. Adicionalmente, los países de la UE deben asegurar el correcto manejo de los residuos de amalgama (p. ej. instalando separadores en clínicas y gestionando los desechos como residuos peligrosos) para evitar la contaminación de aguas y suelos. Más recientemente, en 2024 la UE dio un paso más allá al aprobar la prohibición total del uso de amalgama dental para cualquier paciente a partir del 1 de enero de 2025, excepto en casos excepcionales en que el odontólogo lo considere estrictamente necesario por necesidades médicas específicas. Esta nueva normativa europea incluye también la prohibición de exportar amalgama desde 2025 y la prohibición de fabricar o importar amalgama en territorio comunitario a partir de julio de 2026. Tales medidas se enmarcan en el objetivo ambiental de una “UE libre de mercurio” y responden al llamado Convenio de Minamata –tratado internacional auspiciado por la ONU (OMS)– que busca proteger la salud y el ecosistema de los efectos nocivos del mercurio promoviendo la reducción progresiva (phase down) de este metal en productos y procesos. La OMS, junto con la Federación Dental Internacional (FDI), apoya esta estrategia gradual en odontología: se enfatiza el fortalecimiento de la prevención de caries, la mejora de la salud bucodental pública y la adopción de materiales restauradores libres de mercurio cuando sea factible, especialmente en poblaciones vulnerables, en lugar de una prohibición inmediata que pudiera comprometer la atención dental en entornos con recursos limitados. En países de América Latina, las autoridades sanitarias (muchas en coordinación con la OPS/OMS) también han comenzado a implementar las recomendaciones de Minamata: se promueven programas de odontología preventiva, capacitación profesional en el uso de resinas compuestas y cementos de ionómero de vidrio como sustitutos, y se dictan normativas para el desecho seguro de amalgamas. Algunos de estos países han fijado metas para eliminar paulatinamente las amalgamas en ciertos ámbitos (por ejemplo, en odontopediatría y en los servicios públicos de salud), asegurando al mismo tiempo que los materiales alternativos estén disponibles y sean costeables para toda la población. Por su parte, instituciones científicas y gremiales como la Asociación Dental Americana (ADA) mantienen que la amalgama es un material clínicamente eficaz y seguro para la mayoría de pacientes –respaldo basado en décadas de investigación–, pero se han alineado con las indicaciones de los entes regulatorios al recomendar precaución adicional en poblaciones de riesgo. La ADA, por ejemplo, apoya las guías de la FDA que sugieren considerar materiales sin mercurio en embarazadas, niños pequeños y personas con trastornos médicos particulares, como medida de prudencia aunque no existan evidencias concluyentes de daño en estos grupos. Existe así un consenso general: no retirar amalgamas en buen estado innecesariamente, pero fomentar siempre que sea posible el uso de alternativas modernas, avanzando hacia una odontología restauradora más segura, estética y ambientalmente sostenible.

Materiales restauradores alternativos: La disminución del uso de amalgama ha sido posible gracias al gran desarrollo de materiales dentales alternativos en las últimas décadas. Entre ellos, las resinas compuestas (empastes del color del diente a base de matriz orgánica y carga mineral) han mejorado notablemente en resistencia, manejo y longevidad, al punto que hoy son la primera elección para restauraciones pequeñas y medianas en dientes anteriores y posteriores. Los composites actuales, combinados con sistemas adhesivos sofisticados, pueden acercarse a la durabilidad de la amalgama en muchos casos, con la ventaja adicional de requerir cavidades más conservadoras (no demandan forma de retención mecánica extensiva) y ofrecer una estética muy superior. Persisten algunas limitaciones en resinas –como su contracción de polimerización y posible sensibilidad a la humedad– pero técnicas de colocación por capas y nuevos polímeros han mitigado estos problemas, y ciertos tipos innovadores como los composites de curado bulk-fill permiten restaurar cavidades profundas con menor estrés de contracción, facilitando su uso en zonas donde antes se recurría a la amalgama. Otros materiales disponibles incluyen los cementos de ionómero de vidrio y materiales híbridos como compómeros o giómeros. Los ionómeros de vidrio son materiales de fraguado ácido-base que ofrecen una unión química moderada al diente y liberación de fluoruro a lo largo del tiempo, lo cual puede ayudar a remineralizar el diente adyacente y prevenir caries secundarias. Si bien su resistencia mecánica es menor comparada con la amalgama, resultan útiles en restauraciones temporales, lesiones cervicales (radiculares) no sometidas a altas cargas, y como base debajo de otras obturaciones definitivas. Para reconstrucciones de mayor tamaño o dientes con destrucción extensa, se emplean a menudo restauraciones indirectas libres de metal –como incrustaciones (inlays/onlays) y coronas confeccionadas en porcelana, cerámica o composite de laboratorio– que brindan excelente durabilidad y estética, eliminando por completo el uso de mercurio. No obstante, estos tratamientos indirectos suelen requerir procedimientos más complejos, equipamiento específico y mayor costo, por lo que la elección del material restaurador ideal depende de múltiples factores: el tamaño y la localización de la caries, la posibilidad de lograr aislamiento del campo, las fuerzas oclusales del paciente, la edad y preferencias estéticas, así como consideraciones de costo-beneficio. En contextos clínicos con recursos limitados o en pacientes con muy pobre control de placa, la amalgama aún puede superar a los composites en desempeño, ya que su técnica de uso es relativamente sencilla (no requiere grabado ácido ni múltiples pasos adhesivos) y es menos sensible a la humedad durante la colocación. Sin embargo, la tendencia global apunta a que la amalgama quede reservada para situaciones puntuales, mientras los nuevos biomateriales dentales continúan avanzando para cubrir el espectro de requerimientos clínicos.

Innovaciones libres de mercurio: La investigación científica actual explora materiales y técnicas que busquen replicar las ventajas de la amalgama eliminando sus desventajas. Un área de desarrollo ha sido la de aleaciones metálicas sin mercurio (por ejemplo a base de galio), intentando obtener un material de obturación metálico que fragüe de forma similar a la amalgama. Aunque se han comercializado algunas fórmulas experimentales, problemas de expansión excesiva, manipulación compleja y costos elevados han impedido su adopción clínica generalizada. Otra línea de innovación fue la llamada “amalgama adherida”, que consiste en aplicar sistemas adhesivos dentinarios en la cavidad y colocar la amalgama fresca sobre ese adhesivo aún húmedo, buscando que parte de la amalgama quede retenida químicamente al diente. Si bien estudios de laboratorio mostraron cierta reducción de microfiltración con esta técnica combinada, la evidencia clínica no demostró mejoras contundentes en la longevidad de las restauraciones, por lo que su uso no se popularizó rutinariamente dado el costo y complejidad añadidos. En cuanto a materiales bioactivos, se está trabajando en resinas y cementos que no solo rellenen el diente sino que también liberen iones beneficiosos (fluoruro, calcio, fosfato) para reforzar la estructura dental y prevenir caries a futuro, combinando así la función restauradora con una acción terapéutica preventiva. Un ejemplo son los denominados composites bioactivos o ciertos ionómeros modificados, que buscan imitar el efecto anticaries de la liberación de flúor del ionómero tradicional pero con mejores propiedades mecánicas, representando potencialmente alternativas más seguras y funcionales para reemplazar a la amalgama en el largo plazo. Por último, cabe destacar que las condiciones de seguridad en la práctica odontológica han mejorado en relación al mercurio: la mayoría de los consultorios actuales emplean cápsulas preempacadas y sistemas de mezcla cerrados, lo que ha reducido drásticamente la exposición ocupacional del personal a los vapores de mercurio en comparación con épocas pasadas donde el mercurio suelto se manipulaba manualmente. Asimismo, las crecientes políticas de salud ambiental han hecho que la odontología adopte medidas más ecológicas en el manejo del mercurio, desde la obligación de dispositivos separadores en clínicas hasta la progresiva restricción de uso cuando existan alternativas viables. En conclusión, la amalgama dental representa un material clásico y resiliente en la historia de la odontología, con un desempeño clínico respaldado por más de un siglo de uso; pero la evolución de la ciencia y las legítimas preocupaciones ambientales han motivado una transición hacia odontología restauradora libre de mercurio. Los profesionales, guiados por la evidencia científica y las recomendaciones de organismos internacionales, avanzan hacia un futuro en el que materiales estéticos, adhesivos y bioseguros dominen la práctica, reservando la amalgama a un papel cada vez más acotado pero siempre significativo dentro de la ciencia dental